2017年沭阳县医保中心亮点工作

——病历专家评议制度

社会经济的发展推动了医疗保险制度不断完善，提高了参保人员的医保待遇，医疗保险得到广大群众的认可，随着参保人数和基金支出的不断增加，基金运行的安全成为当前医保工作中心，加强基金审核结算工作也势在必行。

一、基金审核结算存在的问题

参保患者的住院费用占医保支出的大部分。现阶段的医保病人费用审核结算管理虽然比较合理，但是在实际的工作中，医保费用审核结算依旧存在一定的问题。

1、医院违规种类繁杂，有的医院为了追求经济效益，降低住院标准，将门诊可以治愈的患者收住院治疗；增加辅助检查内容、重复检查，超范围、超剂量、超疗程用药，存在医嘱、收费、费用明细不一致等违规行为。

2、住院费用不断增加，不仅加大了参保病人的经济负担，同时也增加了医保基金的支出。

3、随着我县的医保改革不断推进，医保事业快速发展，经办人员的数量不足的问题也逐渐呈现，再加上专业医疗知识的匮乏，面对繁重的任务无法高效、优质的开展审核结算工作。

二、采取的具体措施

针对当前工作中存在的问题，医保中心积极克服经办人员少，工作量大的难题，创新工作思路，从今年下半年开始在对大额医疗费用的病历进行特例单议的基础上，专门建立了由县内外医疗专家组成的专家库，推行随机抽样病历评议制度。

1、坚持按照“三个一”要求。制定“一个”详细统一的评分标准，方便评审专家打分，确保评议的科学性和合理性；组建“一批”医疗专家评审团队，从淮安市一院、县內三级综合医院抽取专业副主任医师以上资质的专家组建专家库；每月定期开展“一次”现场评议活动。

2、实行“双随机”制度。一是随机对全县范围内当月的住院病人的病历进行抽样评议，二是随机抽取专家库里的专家参加当月的病历评议工作。

3、实行“一步扣除”制度。对当月评议过的病历进行问题汇总，并按扣款费用=评议材料不合理费用*抽取住院病历比例，统计出该医院的违约费用， “一步扣除”到位。

三、取得成效

截止11月底共组织了五次病历评议工作，评议病历1578份，取得了很好的成效。

1、提高病历质量。病人的病历是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，通过病历评议制度使得医院管理、医疗质量和业务水平都得到了很大的提高，统一了病种的合理诊疗路径。

2、提高基金的使用率，确保“医、保、患”三方利益。通过病历评议制度提高了医院的诊疗质量，减少了医患纠纷的发生；病历评议制度降低了医保基金的支出，提到了基金的使用率；病历评议制度降低了参保病人的住院医疗费用，从而减轻参保病人的经济负担。

3、提高经办能力。病历评议制度使医保经办人员与医疗专家有面对面的交流学习机会，增加医疗专业知识，提高了经办经办人员的业务能力。

四、 下一步打算

1、增加专家库人数。现在我中心的专家库人员只局限于本县范围和淮安第一医院副主任以上的医疗专家，由于有的科室副主任以上专家很少，导致评议工作的局限性，下一步我们专家库人员将扩大到周边市县，从而解决专家短缺的问题。

2、扩大病历评议范围。一是加大病历的抽取量 ，增加病历评议的数量，使得评议工作更为科学合理；二是工伤、生育患者的住院费用一直居高不下，我中心下一步也将把工伤、生育住院病历纳入病历评议范围，从而降低工伤生育的医疗费用，减少工伤生育基金的支出。

3、加强专家库的管理。为了提高专家库成员的工作责任心，进一步提高医保病人的病历评议质量，医保中心将与丰富的临床经验，德才兼备，工作认真负责的专家签订医保专家病历审核协议，予以规范双方的行为。

（撰稿： 王向红）