实现真正意义上的医保全民平等

——东莞统筹城乡基本医疗保险改革纪实

近年来，城乡二元化矛盾造成城乡居民之间、外来务工人员与本地居民之间的利益分配不均衡。改变这种状况，需要建立权利、机会、规则更为公平的社会管理模式。广东省东莞市作为新兴的工业城市，通过对社会基本医疗保险体系的制度创新，实现了真正意义上的医保全民平等，赢得了本地居民与农村居民、城镇职工与外来务工人员的广泛认同。日前，本报记者在东莞进行了深入的调查——

▲家住东莞市小河虎村、60岁的农村居民吴合新对记者说：“这机器是 ‘诊疗一卡通’自助服务终端，社保卡一插，就可以进行身份识别、挂号、划价付费、社保结算、社保信息与健康档案信息查询等。你说，在东莞生活的农民看病方便不？”

起步之时：市级统筹一步到位

东莞建市25年，医改走过21年。

1992年3月，广东省东莞市颁布《东莞市职工社会医疗保险试行办法》，实行 “部分个人专户、部分社会基金”的初级统账结合医疗保险制度。

经过这次被称作 “摸着石头过河”的短途旅行之后，东莞市有7.7万人参保。费用由参保单位及职工个人双方负担，待遇主要以门诊和住院医疗费报销为主。其中门诊医疗费由个人医疗专户基金按一定比例报销，职工本人或供养亲属的医疗专户可互为垫支；住院医疗费则先在个人医疗专户按限额报销，超出部分再由统筹基金按比例支付。

这一年是东莞由县级市升为地级市的第4年。在没有现成模式的情况下，东莞市统筹基金由直属市劳动局的社会劳动保险公司管理，管理办法基本沿用原国家企业劳保医疗的管理模式。这是东莞市级统筹的起步。 《试行办法》的实施，对分担企业医疗风险，均衡企业经济负担，减轻职工、离退休人员因病致贫的经济压力起到了一定作用，也为后来东莞医疗保险制度的发展提供了借鉴。

说到当时的改革，东莞市社会保障局副局长张亚林说，为了深化医改，东莞市在1996年10月又颁布了 《东莞市职工社会医疗保险暂行规定》。“1997年，东莞市首次确立了44家镇区级以上医院作为定点医院，并开始在多家医院通过信息系统联网现场办理结算业务。”

◆每周，东莞都会有各种自发的 “医保知识竞赛”。这是5月24日在东莞市人民医院门诊大厅举办的 “医保知识竞赛”，人们踊跃举手发言。

探索之时：覆盖农民工一步到位

构建城乡一体的基本医疗保险制度不能一蹴而就，而是一个渐进的过程。就在东莞不断探索的过程中，1998年，国务院颁布了 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

1998年，正值东莞撤县建市10年。邓小平南巡讲话、世界经济新一轮产业转移机遇，推动了以加工贸易为主要形式的外向型工业的蓬勃发展。借着改革的东风，东莞成为世界制造业名城，数百万名农民工融入东莞。适应外来务工人员谋求同等社会地位、同等社会待遇的迫切要求，以及经济社会发展的需要，建立城乡一体的基本医疗保险制度被提上了日程。

1999年11月8日，东莞市政府颁布了 《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》，实行 “统账结合的综合医疗保险”和 “大病统筹的住院医疗保险”并行的医疗保险模式。到2000年底，东莞就有60万名外来务工人员参加了基本医疗保险。

40多岁的张瑞玲对记者说，她是最早的 “南下”打工者之一。当时的她眼中，东莞不但是一个充满奇迹、实现梦想的舞台，而且是一个极具包容性的城市。“当年，我参加医保后就拿到了社保卡，刷卡看病，享受医保待遇。上个月，我住院花了7500元的医药费，医保报销比例达到95%。”

截至2012年底，东莞参保617万人，他们中的477万人像张瑞玲一样是外来打工者。

时任东莞市社会保障局局长，现任东莞市委常委、统战部部长的李小梅说：“《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》出炉，标志着打破户籍限制，迈出统筹的第一步。”从第六次全国人口普查的数据看，东莞户籍人口仅181.77万人，非户籍人口有640.25万人。在13年前，这一现象已见端倪。随着东莞经济活跃程度提高和就业机会增加，人口数量和结构发生变化，出现人口倒挂现象。 “所以，东莞市从制度设计出发，让基本医疗保险一步到位，覆盖到为这座城市贡献辛勤汗水的所有农民工。”

◆东莞社会保障局局长梁冰（左一）带头走基层。他在探访、调查参保患者住院治疗过程中，认真倾听参保病人、参保家属对医保政策的意见。他说： “这是不断改进服务的好方法。”

发展之时：城乡居民一步到位

东莞城镇化率是88.6%，远高于我国的城镇化率。

1999年，东莞通过优先发展基础产业和基础设施，调整工业内部结构、产品结构，大力发展第三产业。2004年的《东莞政府工作报告》披露，截至2003年底，东莞GDP达到948亿元，是2000年的1.94倍；三大产业比例为3.1∶54.2∶42.7，而在2000年三大产业比例是6.37∶55.36∶38.27。

随着第一产业的缩减、城镇化脚步的加快，每年都有大量的农村劳动力需要转移。农民也不再以 “土地养老”、 “土地养病”为最后防线，同等的医疗卫生服务成为大家共同的期盼。

正是在这样的背景下，2004年1月9日，东莞市政府出台 《东莞市农 （居）民基本医疗保险暂行办法》。 《暂行办法》规定，农 （居）民基本医疗保险实行A、B两档参保缴费标准。A档，按每人每年缴费60元，市、镇两级财政各补15元参保；B档，按每人每年缴费190元，市、镇两级财政各补15元参保。

2004年，东莞市城镇居民年收入为20526元，而农村居民年收入为9083元。基于城乡居民之间的收入差异，出台 《暂行办法》之前，政府考虑了差异，在缴费上采取过渡的办法，设立两档缴费。3年后，在时机成熟以后，A档与B档合并，实行B档缴费标准。

这种做法，体现了医保 “低水平、广覆盖、兼顾更高需求”的参保原则，也吸引了城镇、农村居民踊跃参保。据统计，2005年就有109万人参加了农 （居）民基本医疗保险。

这个办法执行9年来，获得了众多赞誉。家住石龙镇的农村居民俞伯说：“2007年，我因糖尿病住院10天。出院时医疗费总额近3万元，按照医保报销标准，我只自付了1000多元。”

东莞市人民医院院长莫新发回忆说：“没有 《东莞市农 （居）民基本医疗保险暂行办法》前，农民有病扛着。2004年以后，农民愿意住院了，也愿意接受治疗了。医保真的改变了农民的就医方式。”

谈到这个政策，张亚林体会颇多，他认为，市委、市政府对社保工作的支持至关重要。 “1998年，东莞市已经建成‘五险合一、全市通办’的社会保险综合管理系统。2001年，市社保局独立列入政府序列，可以站在一个更大平台上规划布局，构建一个涵盖所有社会保障业务的平台。2004年初，政府将城镇居民、农村居民参保的管理职能分配到市社保局。农 （居）民医保制度是社保部门借鉴职工医保的有关框架和做法，实行全市统一管理、统一基金调剂使用，实现了 ‘一盘棋’的运作。”

合并之时：统筹一步到位

2008年4月25日，东莞市政府发布《关于建立东莞社会基本医疗保险制度的通知》，这标志着东莞城乡一体医保制度的实现。东莞市参保人凭身份证和社保卡就可以在联网的定点医药机构进行即时的医疗费用报销结算，每年参保人医疗保险待遇现场结算率始终保持在99%以上。

今天，东莞在打破户籍限制、打破城乡藩篱之后，又打破就业人群和非就业人群体系分割，成功实现了企业职工和居民医保的全面接轨。在这个基础上，让待遇调整充分考虑基金积累实际与可持续发展要求，合理调整医疗保险待遇，逐步统一了不同参保群体的医保待遇，并在个人缴费率维持不变的情况下不断提高保障待遇水平。此外，起付金、住院的转院规定、用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等方面，城乡居民也与企业职工享有同等待遇。

今天，在定点医疗机构的管理上，东莞市充分考虑参保人利益与可持续发展要求，确立 “门诊统筹、住院统筹”基本医疗保险模式，建立门诊 “总量控制、人头付费、按月拨付、结余留用”和住院 “总额预付、基金拨付、分时分额付费法”的管理办法。建立起严格的 “首诊制”与“逐级转诊”制度，并通过严格落实 “支持三级医院做强，一、二级医院做大”的指导思想，不仅保证了医保基金的安全、合理支出，而且规范了医疗行为，保证了参保人能够获得高质量的医疗服务，还有效地促进了医疗卫生资源的合理配置，支持了社区医疗机构的健康发展。

今天，在医保服务体系的建设上，东莞允许参保人自由选择定点医院住院和按规定转院。从住院登记到出院结算的全过程，均实行社会化服务，全部在定点医院通过系统进行现场结算。截至2013年5月，实现了市内定点医疗机构66家、市外32家、定点药店143家、定点社区卫生服务中心 （站）388家的电脑联网结算。

今天，在指导趋于合理的就医体系建设上，东莞通过建立社区首诊制与逐级转诊制，用加大对社区卫生服务机构的扶持力度来推进城乡一体化的医保改革进程。对一、二、三级医疗的管理与职责分工上，将基本医疗保障的范围扩展到社区门诊医疗，实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作，进一步实现与卫生服务体制改革联动，促进了一批 “政府办、政府管”公益性质的社区卫生服务机构的建设。同时，通过医疗保险定额包干的门诊付费方式、定点就医制度、基本药物制度补偿等一系列惠民措施，从政策上引导和鼓励参保患者到社区卫生服务机构就医，“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的就医格局基本形成，使群众能够享受到优质、价廉、安全、便捷的基本医疗服务。

这21年，是东莞突破城乡二元界限、建设统一的医保服务体系的21年。通过种种努力，东莞形成了 “职工快车不加速，农居医保勤加速，速度相同就对接，连在一起再加速”的方式，推动了这项事业持续、健康的发展。

东莞市社会保障局局长梁冰最后为记者梳理了东莞推动医保事业发展的脉络：“1992年3月，东莞市在全省率先打破原计划经济体制下公费医疗制度的桎梏，向市属单位职工推行大病住院医保试点，那是基本医疗保险制度改革的平稳起步；2000年，从实际出发，打破职工户籍界限，将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医疗保险体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇，实现职工基本医疗保险 ‘快车’的扩容；2004年，打破居民城乡户籍界限，建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度；从2008年开始，因地制宜，采取 ‘分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续’的原则，实施差别费基、费率和财政扶持参保等政策进行医保筹资，逐步加大财政对农村居民的补贴力度，不断提速，逐步缩小城乡居民医疗保险筹资差距，使农村居民和城镇居民缴费水平一致，最终实现 ‘慢车’的并轨。同时，东莞市打破就业人群和非就业人群体系分割，成功实现了企业职工和农（居）民医保的全面接轨，最终实现医保体系的城乡一体化运行，全市医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务。”

记者发现，东莞医保事业发展中，有许多值得回味和总结的地方，但最触动记者的一点是，他们在事业起步之初，大胆突破思维瓶颈，以战略的意识、长远的规划、普惠民生的意愿，提出了东莞社保事业必须坚持以实现 “人人享有基本社会保障”为最终目标的创新理念。围绕这一理念，东莞实现了医疗保险城乡一体化，也赢得了百姓广泛的赞誉。